Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного документа"
на территории муниципального района
"Город Киров и Кировский район"

                            Главе Кировской районной

                            администрации (исполнительно-распорядительный

                            орган) муниципального района "Город Киров и

                            Кировский район"

                                                           И.Н. Феденкову

                                  от____________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                  зарегистрированного по адресу:_________

                                  _______________________________________

                                  тел.___________________________________

                                  паспорт:_______________________________

                                           (серия, N, когда и кем выдан)

                                  ______________________________________,

                                  действующего по доверенности от________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              заявление

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка:

     1. * Для земельного участка, расположенного по адресу:______________

_________________________________________________________________________

     2.  * С границами местонахождения земельного участка, установленными

в    соответствии    с   действующим  законодательством  и  внесенными  в

государственный кадастр недвижимости:

_________________________________________________________________________

 (указывается кадастровый номер земельного участка согласно кадастровой

   выписке о земельном участке (выписке из государственного кадастра

                           недвижимости)

     3. ** На земельном   участке    расположены     объекты капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

  (указывается вид объекта капитального строительства, кадастровый номер

                       объекта капитального

_________________________________________________________________________

   строительства, дата подготовки технического паспорта, наименование

     организации, осуществившей подготовку технического паспорта)

     4.  *  Информация  о действующих технических условиях на подключение

(технологическое    присоединение)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения:

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование поставляемого ресурса,

_________________________________________________________________________

  дата и номер технических условий, наименование организации, выдавшей

                       технические условия)

_________________________________________________________________________

     5. По собственной инициативе представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись__________                                    Дата________________

     *  Сведения,  позволяющие определить земельный участок, для которого

запрашивается градостроительный план земельного участка.

     ** Разделы, заполняемые при наличии соответствующих сведений.

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,________________ серия_______ N________

выдан "___"_______ _____г.

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие отделу архитектуры и

градостроительства    Кировской районной администрации, расположенному по

адресу:       г. Киров, ул. Пролетарская, 36, на обработку представленных

персональных   данных: фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность ПАСПОРТ

для достижения следующих целей:

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства   Кировской  районной  администрации  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" _______ 201___г. _______________ _________________________________

       дата                подпись                  Ф.И.О.

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

   субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                               данных

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия______ N_____

выдан "___"______ __г.

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая)_________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности или иного документа,

                             подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011) "О    персональных     данных"  выражаю согласие на обработку

представленных персональных  данных:     фамилии, имени, отчества, адрес,

данные документа, удостоверяющего личность_______________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

                                                   дочери, подопечного,

                                                       доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  отдела  архитектуры  и градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская,  д. 36,  исключительно  в  целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"____" _______ 201___г. _______________        __________________________

       дата                подпись                      Ф.И.О.