Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"

     Штамп организации          В администрацию _________________________

   (для юридических лиц)        _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                          (наименование заявителя)

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество - для физического

                                                  лица,

                                _________________________________________

                                   полное наименование, местонахождение,

                                _________________________________________

                                     реквизиты, фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                должность - руководителя для юридического

                                                   лица),

                                _________________________________________

                                    почтовый индекс и адрес, телефон

                                Заявление

    о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

     Прошу предоставить разрешение на перемещение отходов (строительства,

сноса зданий и сооружений, грунтов) (ненужное зачеркнуть)

     Адрес места проведения работ: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения работ)

     Срок выполнения работ с ______________ по ________________.

     Место размещения и утилизации отходов: _____________________________

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  Выдать при личном обращении

\-/

/-\

| |  Направить посредством почтового отправления по адресу: ____________

\-/

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Заявитель ________________________________________ ______________________

            (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

                                                 Дата "__" ______ 20__ г.