Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     в   соответствии    с   пунктом 4 статьи 9   Федерального     закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных", зарегистрирован (а)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ серия _____

                                 (наименование документа)

N ___

     выдан ______________________________________________________________

           (номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                                его органе)

_________________________________________________________________________

     даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  а именно:

фамилии,  имени,  отчества,  должности, места работы, вида деятельности и

иной    информации,    необходимой    при    обращении   в  администрацию

муниципального  района  "Город  Людиново и Людиновский район", то есть на

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" _____________________ г.            ______________________________

                                           (подпись субъекта персональных

                                              данных и ее расшифровка)