Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3

Главе администрации МР "Мещовский район" Калужской области

_______________________

                                       от _______________________________

                                       проживающей(его) _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

     Прошу в соответствии с ст. 39.10. Земельного кодекса РФ предоставить

в безвозмездное пользование сроком на _____________ лет земельный участок

площадью ________ кв. метров, кадастровый номер ________________________,

разрешенное использование:_____________. Адрес (описание местоположения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению   прилагаются   оригиналы   (заверенные   копии)    следующих

документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной  услуги: /нужное

отметить V/:

/-\

| | в виде бумажного документа при личном  обращении  по   месту  подачи

\-/ заявления;

/-\

| | в виде бумажного документа   посредством  почтового  отправления  по

\-/ адресу: ___________________________________________________________;

/-\

| | в виде электронного документа, размещенного  на  официальном  сайте,

\-/  ссылка на который  направляется  уполномоченным  органом  заявителю

посредством электронной почты, e-mail: ________________________________;

/-\

| | в виде электронного документа посредством электронной почты, e-mail:

\-/ _________________________________________ __________________________

                                 (подпись заявителя / его представителя)

Я согласен(а) на обработку персональных данных в администрации.

Заявитель:

________________________       __________        ________________________

(должность представителя        (подпись)            (ФИО заявителя /

  юридического лица)                                его представителя)

"__" ________________ 20____ г.

___________________________________________      ________________________

   (ФИО специалиста принявшего документы)               (подпись)

Расписка получена "___" ________ 20__ г.

__________________________________________       ________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя или его               (подпись)

             представителя)