Приложение N 5. Акт о завершении земляных работ, засыпке траншеи и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Правиламблагоустройства и озеленения территории
муниципального образования "Город Обнинск"

                                  АКТ

              о завершении земляных работ, засыпке траншеи

                      и выполненном благоустройстве

_________________________________________________________________________

            (организация, предприятие, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на проведение земляных работ N _____________ от ______________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчик)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

представителя Управления городского хозяйства

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

представителя МП "Коммунальное хозяйство"

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

произвели   освидетельствование   территории, на  которой   производились

земляные и благоустроительные работы на "____" ______________ 20____ г. и

составили настоящий акт о  завершении  земляных работ, засыпке  траншеи и

выполнении работ по благоустройству в полном объеме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель организации, производивший

земляные работы (подрядчик)                              ________________

                                                            (подпись)

Представитель организации, выполнивший

благоустройство (подрядчик)                             _________________

                                                            (подпись)

Представитель МП "Коммунальное хозяйство"               _________________

                                                            (подпись)

Представитель Управления городского хозяйства           _________________

                                                            (подпись)

Управление архитектуры и градостроительства

Администрации г. Обнинска                               _________________

                                                            (подпись)