Приложение N 1. Заявление выдаче разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
земляных работ на территории
МО "Город Обнинск"

                                  Начальнику Управления архитектуры

                                  и градостроительства Администрации

                                  города ________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  От ____________________________________

                                         (ФИО полностью/Наименование

                                              организации)

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

             (ФИО полностью/Наименование организации)

_________________________________________________________________________

                         (адрес, телефон)

     Прошу  выдать  разрешение на проведение земляных работ на территории

города Обнинска на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

             (адрес объекта с уточнением зоны работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (назначение земляных работ)

с "____"_______________ 20____ г. по "_____"______________ 20____ г.

     При этом сообщаю:

лицензия на право выполнения строительно-монтажных, ремонтных и др. видов

работ выдана __________________________________________ N _______________

                (наименование лицензионного центра)

     Ответственным за проведение земляных работ приказом

от "____"________20___ г. N ________ назначен ___________________________

                                      (должность, фамилия, имя, отчество,

                                            контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                                         ____________ ___________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)