Приложение 2. Заявление о предоставлении места для захоронения

Приложение 2
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на захоронение и предоставление бесплатно
участка земли для погребения на территории
городского поселения "Город Козельск"

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования городское поселение

                                       "Город Козельск"

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       зарегистрированного по адресу: ___

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ

Прошу Вас предоставить место родственного захоронения на кладбище

_________________________________________________________________________

                           (местонахождение)

для захоронения умершего "__" __________ 20____ года ____________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. умершего)

"__" __________ 20____ г.  ________________  ____________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О)

     Приложение (в нужном квадрате поставить V)

/-\

| | копия паспорта  или  иного   документа,   удостоверяющего   личность

\-/ заявителя (оригинал документа предоставляется для сверки);

/-\

| | копия     медицинской   справки  о  смерти   и   паспорта   умершего

\-/ (погибшего);

/-\

| | копия свидетельства о смерти и паспорта умершего (погибшего);

\-/

/-\

| | свидетельства  о   рождении   при   погребении   несовершеннолетних,

\-/ умерших  в   возрасте   до   14   лет, (кроме   случаев   погребения

    мертворожденных   детей  по истечении 196  дней   беременности)  или

    копия  самостоятельно  оформленного  в   органах ЗАГСа свидетельства

    о смерти (оригиналы документов предоставляются для сверки);

/-\

| | иное.

\-/