Приложение 4. Заявление о захоронении (подзахоронении)

Приложение 4
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на захоронение и предоставление бесплатно
участка земли для погребения на территории
городского поселения "Город Козельск"

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования городское поселение

                                       "Город Козельск"

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       зарегистрированного по адресу: ___

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ (ПОДЗАХОРОНЕНИИ)

Прошу Вас зарегистрировать захоронение (подзахоронение) умершего "_" ____

20__ года

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

"__" __________ 20____ г.  ________________  ____________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О)

     Приложение (в нужном квадрате поставить V)

/-\

| | копия паспорта  или  иного   документа,   удостоверяющего   личность

\-/ заявителя (оригинал документа предоставляется для сверки);

/-\

| | копия     медицинской   справки  о  смерти   и   паспорта   умершего