Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

                      Главе администрации муниципального

                      образования муниципального района "Боровский район"

                      от ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

                      зарегистрированного по адресу: ____________________

                      ___________________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

  субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                               персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ N _________

     выдан "_" ________ г. ______________________________________________

                                           (кем выдан)

     действующий (ая) ___________________________________________________

                         (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  Федеральным    от  27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция

от 25.07.2011) "О  персональных данных" выражаю  согласие   на  обработку

представленных персональных  данных: фамилии,  имени,  отчества,  адреса,

данных документа, удостоверяющего личность ______________________________

     моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ___________________

                                             (Ф.И.О., адрес сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

     для достижения следующих целей: ____________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использов