Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

                      Главе администрации муниципального

                      образования муниципального района "Боровский район"

                      от ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

                      зарегистрированного по адресу: ____________________

                      ___________________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

  субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                               персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ N _________

     выдан "_" ________ г. ______________________________________________

                                           (кем выдан)

     действующий (ая) ___________________________________________________

                         (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  Федеральным    от  27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция

от 25.07.2011) "О  персональных данных" выражаю  согласие   на  обработку

представленных персональных  данных: фамилии,  имени,  отчества,  адреса,

данных документа, удостоверяющего личность ______________________________

     моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ___________________

                                             (Ф.И.О., адрес сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

     для достижения следующих целей: ____________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  администрации  муниципального образования

муниципального  района "Боровский район", исключительно в целях обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

     "_" _________ 20_ г. _____________________ _________________________

           дата                 подпись                  Ф.И.О.

     Согласие принял (а) "_" ________ 20_ г. _________ __________________

                               дата           подпись        Ф.И.О.

                                                           специалиста