Приложение N 1. Форма заявки бюджетного и (или) автономного учреждения на предоставление субсидий на иные цели государственным бюджетным и государственным автономным учреждениям, в отношении которых министерство здравоохранения Калужской области осуществляет функции и полномочия учредителя

Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.11.2017 N 1203

Форма

                              Заявка

 бюджетного и (или) автономного учреждения на предоставление субсидий

 на иные цели государственным бюджетным и государственным автономным

учреждениям, в отношении которых министерство здравоохранения Калужской

      области осуществляет функции и полномочия учредителя

      ____________________________________________________

      ____________________________________________________

      ____________________________________________________

                   (наименование учреждения)

   на предоставление субсидии на иные цели из областного бюджета

      ____________________________________________________

      ___________________________________________________,

      (наименование программы, подпрограммы, мероприятия)

      утвержденной________________________________________

                    (наименование, дата, номер, реквизиты

                             нормативного акта)

      на _______________________________________ 20____год

Наименование субсидии	Наименование расходов (наименование мероприятия и т.д.)	Цель направления	Сумма расходов (рублей)

Руководитель           _____________ ___________________

                           (ФИО)          (подпись)

Главный бухгалтер      _____________ ___________________

                           (ФИО)          (подпись)

М.П.