Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению
о собраниях (конференциях) граждан
в муниципальном образовании
"Город Обнинск"

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

                  (наименование территории)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

                                               (формулировка вопроса

_________________________________________________________________________

                       (вопросов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись листа

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

           рождения, место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                         (подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной

_________________________________________________________________________

                             группы)

_________________________________________________________________________

                         (Подпись и дата)