Приложение N 1. Заявление на согласование проведения работ в технических и охранных зонах

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Главе администрации муниципального района

                                "Козельский район"

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                проживающего ____________________________

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

заявление на согласование проведения работ в технических и охранных зонах

     Прошу Вас согласовать проведение  работ  в  технических  и  охранных

зонах для: ______________________________________________________________

                          (указать цель проведения работ)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

сроком с ________________________ по _____________________________ г.

Акт согласования на производство работ в ________________________________

с их собственниками прилагается.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

                                            Дата: _______________________

                                            Подпись: ____________________