Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 15.12.2017 N 742

"Приложение
к Положению
о порядке ведения
реестра молодых специалистов
в Калужской области

                                               В министерство образования

                                                и науки Калужской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     для включения в реестр молодых специалистов в Калужской области

Я, ______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт ___________ N ______________ выдан "____" ___________________ г.,

кем _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства   обязательного  пенсионного   страхования

(СНИЛС) _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес постоянного проживания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (мобильный) __________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Диплом серия ___________________________ номер __________________________

наименование образовательной организации, выдавшей диплом _______________

_________________________________________________________________________

Специальность, направление подготовки ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи диплома _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата начала работы ______________________________________________________

Адрес организации-работодателя __________________________________________

Контактное лицо в организации ___________________________________________

Телефон организации _____________________________________________________

     Прошу  включить  меня  в  реестр  молодых  специалистов  в Калужской

области   и  перечислять  единовременные  ежегодные  денежные  выплаты  в

соответствии  с  Законом  Калужской  области  "О  молодом  специалисте  в

Калужской области" на мой лицевой счет N _______________________________,

открытый в ______________________________________________________________

     С   порядком  ведения  реестра  ознакомлен(а).  Об  изменении  любых

сведений,   указанных  в  настоящем  заявлении,  обязуюсь  уведомлять  не

позднее одного месяца с момента наступления таких изменений.

     Приложение:

     1. Копия паспорта.

     2. Копия диплома о профессиональном образовании.

     3. Копия трудовой книжки, заверенная работодателем.

     4.  Копия  приказа  (распоряжения)  о  приёме  на работу, заверенная

работодателем.

     5.    Копия    документа,    выданного    кредитной  организацией  и

подтверждающая  реквизиты кредитной организации и счета, на который будут

перечисляться единовременные ежегодные денежные выплаты.

     6. Копия документа о послевузовском образовании (при наличии).

     7.  Копия  приказа  об  отпуске  по  уходу за ребенком и о выходе из

отпуска по уходу за ребенком (при наличии), заверенная работодателем.

     8. Копия военного билета (при наличии военной службы по призыву).

     9. Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии).

     10. Копия свидетельства о браке (при наличии).

     11. Согласие на обработку персональных данных.

     12.    Копия   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (СНИЛС).

     13.    Копия    документа,   подтверждающего  присвоение  получателю

идентификационного номера налогоплательщика (ИНН).

"___" ___________ 20__ г. _________________ (___________________________)

         дата                 подпись            расшифровка подписи"