Приложение. Список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта (название акта)

Приложение
к Положению Дзержинского
районного Собрания
муниципального района
"Дзержинский район"
от 19.12.2017 N 292

                                СПИСОК

                     ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЫ ГРАЖДАН

         ПО ВНЕСЕНИЮ ПРОЕКТА МУНИЦИПАЛЬНОГО ПРАВОВОГО АКТА

                            (название акта)

     Мы, нижеподписавшиеся, ознакомлены с текстом проекта  муниципального

правового акта (название акта) и поддерживаем  его   внесение   в порядке

реализации правотворческой инициативы граждан.

N п/п	ФИО (последнее при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Сведения об определении лица уполномоченным представителем (*)	Подпись и дата внесения подписи	На обработку персональных данных в соответствии с требованиями, установленными статьей 9 ФЗ "О персональных данных". Согласен (подпись и дата её внесения)
1	2	3	4	5	6	7	8

     Информация о каждом члене инициативной группы, подпись   и   дата ее

внесения в список  вносятся    каждым    членом    инициативной    группы

собственноручно.

     (*)     Графа     заполняется     лицом (ами),      определенным (и)

уполномоченным (и)   представителем (ями),    путем    внесения    записи

"представитель".

     Согласие на обработку персональных  данных   может   быть   отозвано

субъектом персональных данных на основании его   письменного   заявления,

поданного в орган местного самоуправления или должностному лицу  местного

самоуправления.