Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в городском поселении "Город Таруса"
от 14 декабря 2017 г. N 54

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении

на рассмотрение _________________________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления или

                       должностного лица местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

  (форма проекта муниципального правового акта в соответствии с Уставом

                 городского поселения "Город Таруса")

и  согласны  на  обработку  персональных  данных,  предоставленных  ниже,

в соответствии  с  Федеральным Законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" в органе местного самоуправления, должностным лицом

местного  самоуправления,  в  компетенцию которого входит принятие такого

муниципального  правового  акта,  на  срок  рассмотрения  правотворческой

инициативы.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы (подписной лист) дополнительно - день и месяц рождения

Адрес места жительства

Сведения об определении лица уполномоченным представителем<*>

Подпись<**>

Дата внесения подписи<**>

Контактный телефон

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

субъектом  персональных  данных  на  основании его письменного заявления,

поданного  в  указанный  орган  местного  самоуправления или должностному

лицу местного самоуправления.

     <*>  Графа  заполняется  лицом  (ами), определенным (и) инициативной

группой    по    внесению    проекта    муниципального   правового  акта,

уполномоченным    (и)    представителем   (ями),  путем  внесения  записи

"уполномоченный представитель" напротив своей фамилии.

     <**>  Графа заполняется гражданином, поддерживающим внесение проекта

муниципального правового акта, собственноручно.