Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной социальной выплаты (возобновлении ежемесячной социальной выплаты)

Приложение N 2
к Положениюо порядке предоставления ежемесячной социальной выплаты
лицам, должности муниципальной службы
в муниципальном образовании городское поселение "Город Таруса",
а также детям умерших лиц, замещавших указанные должности

                                    Главе администрации ГП "Город Таруса"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

выплату ежемесячной социальной выплаты) в  соответствии  с Положением   о

порядке предоставления ежемесячной социальной выплаты  лицам,  замещавшим

должности муниципальной службы в  муниципальном  образовании   городского

поселения "Город Таруса", а также детям умерших лиц, замещавших указанные

должности, утвержденным решением   Городской   Думы   ГП "Город   Таруса"

от ___________ N ________,

за _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество умершего лица)

Замещавшего муниципальную должность муниципальной службы

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в _______________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления МО городское поселение

                             "Город Таруса"

     Установленную ежемесячную социальную выплату  прошу  перечислять  на

лицевой счет ___________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь   в  пятидневный  срок  письменно  известить  администрацию

городского    поселения   "Город  Таруса"  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  за  собой  приостановление либо прекращение выплаты ежемесячной

социальной  выплаты,  о  переезде  за  пределы муниципального образования

городское поселение "Город Таруса".

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия свидетельства о смерти;

     - копия паспорта (для ребенка, достигшего 14-летнего возраста);

     - копия паспорта законного представителя  ребенка  (для ребенка,  не

достигшего возраста 18 лет);

     - копия свидетельства о рождении (на каждого ребенка умершего лица);

     -  справка  образовательного учреждения о прохождении в нем обучения

(по очной форме) - для учащихся в возрасте от 18 до 23 лет;

     - копия документа об изменении фамилии.

     Даю свое согласие администрации городского поселения "Город  Таруса"

     расположенному  по  адресу:  г. Таруса, ул. Р. Люксембург, д. 18, на

обработку (сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,    уничтожение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение  (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью

назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты  и  перечисления

денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное согласие действует на период предоставления  мне  ежемесячной

социальной   выплаты.  Данное  согласие  может   быть    мною    отозвано

письменным заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным  законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности   в   области

защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" ___________________ г.              _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации городского

   поселения "Город Таруса", уполномоченного регистрировать заявления)