Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком лицам,
осуществляющим уход за ребенком и не
подлежащим обязательному социальному
страхованию, в том числе обучающимся по
очной форме обучения в образовательных
учреждениях"

                                         В Управление социальной

                                         защиты населения г. Обнинска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Я,_______________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрация по паспорту) (индекс, область, город,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места     пребывания   (по документу   подтверждающему регистрацию)

(индекс, область, город, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:________________________Моб. тел.:_______________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования_________

Прошу назначить мне пособие на __________________________________ребенка.

                              (первого, второго, третьего и т.д.)

Состав моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки (в случае раздельной прописки)	Занятость (работ., нераб., служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)
1
2
3
4
5

Дополнительные сведения:

В отношении 1- го ребенка родительских прав не лишались (не лишалась)

_________________________________________________________________________

Предпринимателями не являемся (не являюсь)

По трудовому договору не работаем (не работаю).

Ежемесячное   пособие   по уходу за ребенком прошу перечислять на лицевой

счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка __________________________________________

БИК ______________

ИНН банка_________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета ________________________________________________________

С п. 85    Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ

N 1012н от 23.12.2009 г. ознакомлен(а).

С Порядком назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

до 1,5 лет     ознакомлена (ознакомлен), правильность сообщаемых сведений

подтверждаю. Обязуюсь  своевременно извещать о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение     размера пособия, прекращения, либо продолжения его

выплаты, в т.ч.:

     - трудоустройство

     -    помещение    детей    в    интернатные   учреждения  на  полное

государственное обеспечение,

     - лишение родительских прав,

     - назначение пособия по безработице в Центре занятости населения,

     - перемена места жительства,

     - изменение лицевого счета получателя,

     - получение пособия другим родителем,

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства,

     - перемена фамилии получателя пособия,

     - смерть ребенка.

В случае   обнаружения неверных сведений, скрытых данных,  которые влияют

на право или размер получения   пособия,    обязуюсь возместить незаконно

выплаченные денежные средства.

                     Мною прочитано _______________________

                                          (подпись)

Даю свое согласие УСЗН г. Обнинска,  расположенному по адресу г. Обнинск,

ул. Курчатова, д. 26в,   на  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение       (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу),      обезличивание, блокировку и уничтожение)

моих персональных данных    с целью определения положенных мер социальной

поддержки и перечисления      денежных средств в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

Срок обработки   моих    персональных    данных   истекает одновременно с

окончанием   правоустанавливающих   документов, являющихся основанием для

получения мер социальной поддержки.

Данное   согласие   может быть мной отозвано в любой момент по соглашению

сторон.

Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положением Федерального закона N 152-ФЗ

от 27.07.2006 г. "О   персональных данных", права и обязанности в области

защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________20_____г            __________________________

     (дата)                              (подпись заявителя)

Заявление и документы   приняты и  зарегистрированы в Журнале регистрации

заявлений "О назначении  ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1,5

лет за N___________от _____________20_____года.

                                          (подпись специалиста)