Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты единовременного пособия при
рождении второго и последующих детей"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

       о назначении единовременного пособия при рождении второго и

                           последующих детей

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства по паспорту: индекс, область, город, улица,

                         дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

(адрес места пребывания с указанием периода регистрации: индекс, область,

                 город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания: индекс, область, город, улица, дом,

                      корпус, квартира)

Тел.:________________________ Моб. тел.:_________________________________

Данные паспорта заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Данные паспорта другого родителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки и адрес прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

     Прошу  назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от 7

мая  2003  года N 201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и

последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ___________

                                                                (второго)

ребенка_____________________________________

       (фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе моей семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения ребенка (детей)

     Дополнительные сведения:

     Единовременное  пособие  при  рождении  второго  и последующих детей

прошу перечислить (нужное указать)

     - в организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

        (наименование организации федеральной почтовой связи)

     - на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ______________

ИНН банка_________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета ________________________________________________________

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на

ребенка  и  (или)  его размер, обязуюсь вернуть незаконно выплаченные мне

средства.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________                   _____________________________________

    (дата)                                   (подпись заявителя)

     Заявление принял, проверил и зарегистрировал:

Количество документов	Дата	Регистрационный номер	Подпись	Расшифровка подписи

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений  о  назначении  единовременного  пособия при рождении второго и

последующих детей за N____________от______________20_____года.

                   _________________________________

                        (подпись специалиста)