Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия на
погребение в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае
рождения мертвого ребенка по
истечении 154 дней беременности"

                                Руководителю

                                ОСЗН Кировской районной администрации

                                _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      проживающего (ей) по адресу):

                                Паспорт: серия _________ N ______________

                                выдан ___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                               выдавшего документ)

                                контактный телефон: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и выплатить  социальное пособие  на   погребение  за

умершего (ую) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения Кировской

районной    администрации,   расположенному  по  адресу:  Калужская  обл.

г. Киров  ул. Пролетарская  д. 36,  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки в части выплаты социального пособия на погребение.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ______________                                     _________________

         (дата)                                             (подпись)