Приложение N 2. Форма акта обследования общественной территории

Приложение N 2
к Порядку

                                  ФОРМА

                 акта обследования общественной территории

     Участник отбора: ___________________________________________________

                        (наименование, адрес - для юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                      (адрес - для физического лица)

произвел обследование общественной территории

_________________________________________________________________________

                 (наименование, адресный ориентир)

Обследованием на месте установлены следующие дефекты:

N п.п.	Наименование работ или конструктивного элемента (ориентировочный перечень)	Единица измерения	Объем	Состояние конструктивного элемента
1	Твердое покрытие
2	Скамейки	шт
3	Урны	шт
4	Детская площадка	шт
5	Спортивная площадка	шт
6	Парковка
7	Аварийные деревья	шт
8	Озеленение
9	Прочее

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)           (фамилия, имя, отчество собственника помещения)

Дата "_____" _________ 201_ г.