Приложение N 2. Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной
социальной выплаты лицам, должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления МО "Тарусский район", а
также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                                 Главе администрации МР "Тарусский район"

                                 ________________________________________

                                 от______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 адрес:__________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт_________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон:________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  социальную выплату (возобновить

мне  выплату  ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с Положением

о    порядке    предоставления   ежемесячной  социальной  выплаты  лицам,

замещавшим    должности    муниципальной    службы   в  органах  местного

самоуправления    МО  "Тарусский  район",  а  также  детям  умерших  лиц,

замещавших  указанные должности, утвержденным решением Районного Собрания

МР "Тарусский район" от___________ 2018 года N__________________________,

за _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

Замещавшего муниципальную должность муниципальной службы)

_________________________________________________________________________

                      (наименование должности)

в _______________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления МО "Тарусский район")

Установленную ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на лицевой

счет ___________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь  в  пятидневный  срок  письменно известить администрацию МР

"Тарусский    район"  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой

приостановление  либо прекращение выплаты ежемесячной социальной выплаты,

о переезде за пределы муниципального образования "Тарусский район".

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия свидетельства о смерти;

     - копия паспорта (для ребенка, достигшего 14-летнего возраста);

     -  копия  паспорта  законного представителя ребенка (для ребенка, не

достигшего возраста 18 лет);

     - копия свидетельства о рождении (на каждого ребенка умершего лица);

     -  справка  образовательного учреждения о прохождении в нем обучения

(по очной форме) - для учащихся в возрасте от 18 до 23 лет;

     - копия документа об изменении фамилии.

     Даю  свое согласие администрации МР "Тарусский район", расположенной

по  адресу:  249100,  Калужская область, г. Таруса, пл. Ленина, д. 3,  на

обработку    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уничтожение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных с

целью    назначения  положенной  мне  ежемесячной  социальной  выплаты  и

перечисления денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

социальной  выплаты.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"__"________________ г.                        __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "__"________________г.

________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации МР "Тарусский

             район", уполномоченного регистрировать заявления)