Приложение N 20. Государственное задание на оказание государственных услуг (выполнение работ) государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калужской области "Калужский областной клинический онкологический диспансер"

Информация об изменениях:

Приложение 20 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 14 февраля 2018 г. N 139

См. предыдущую редакцию

Приложение N 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Калужской области
от 28 декабря 2017 г. N 1426
(с изменениями от 14 февраля 2018 г.)

                     ГОСУДАРСТВЕННОЕ ЗАДАНИЕ N _____

         на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов

		Коды
Наименование государственного учреждения (обособленного подразделения) ГБУЗ КО "Калужский областной клинический онкологический диспансер"	Форма ПО ОКУД	0506001
Виды деятельности государственного учреждения (обособленного подразделения) - деятельность больничных организаций	Дата
Вид государственного учреждения - медицинские организации, образовательные организации, научные организации, оказывающие медицинскую помощь	по сводному реестру
(указывается вид государственного учреждения из базового (отраслевого) перечня)	По ОКВЭД	86.10
	По ОКВЭД
	По ОКВЭД

         Часть 1. Сведения об оказанных государственных услугах

                              Раздел N 1

1	Наименование государственной услуги - Паллиативная медицинская помощь	Уникальный номер по базовому	08209000000
			00000300910
		(отраслевому) перечню
2	Категории потребителей государственной услуги - Отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации: Физические лица		2
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
				амбулаторно		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	амбулаторная медицинская карта с
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			Значение показателя объема государственной услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	__________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
				амбулаторно		Число посещений	посещение	5451	600	600	600	563,5	563,47	563,47	статистическая отчетность

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Порядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации";  Федеральный  закон  от  22.09.1999  N 184-ФЗ "Об

общих    принципах    организации  законодательных  (представительных)  и

исполнительных    органов  государственной  власти  субъектов  Российской

Федерации"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения, в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

                            Раздел N 2

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому (отраслевому) перечню	08423000200
			40000200010
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		08100
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	____________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Акушерство и гинекология	4/акушерство и гинекология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	медицинская карта стационарного больного с про ведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			значение показателя государственной объема услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
	Акушерство и гинекология	4/акушерство и гинекология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	4	4	4	161 890,0	161 890,0	161 890,0	приказ минздрава области от 05.02.18 N 113

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Порядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской   Федерации"; Федеральный    закон    от   22.09.1999 N 184-ФЗ

"Об         общих          принципах     организации      законодательных

(представительных)    и исполнительных     органов государственной власти

субъектов Российской Федерации"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения, в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

                              Раздел N 3

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому (отраслевому) перечню	08423000702
			00000200110
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Онкология	20/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	медицинская карта больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			Значение показателя объема государственной услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	_________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
	Онкология	20/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	22	22	22	256 740,0	256 740,0	256 740,0	приказ минздрава области от 05.02.18 N 113

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Прядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации";  Федеральный  закон  от  22.09.1999  N 184-ФЗ "Об

общих    принципах    организации  законодательных  (представительных)  и

исполнительных органов"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения, в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

                              Раздел N 4

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому (отраслевому) перечню	08423000701
			80000200510 0
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Онкология	18/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			Значение показателя государственной объема услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
	Онкология	18/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	23	23	23	352 660,0	352 660,0	352 660,0	приказ минздрава области от 05.02.18 N 113

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Порядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации";  Федеральный  закон  от  22.09.1999  N 184-ФЗ "Об

общих    принципах    организации  законодательных  (представительных)  и

исполнительных органов"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения, в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

                           Раздел N 5

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000701
		(отраслевому) перечню	70000200710
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Онкология	17/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			Значение показателя государственной объема услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
	Онкология	17/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	11	11	11	230 110,0	230 110,0	230 110,0	приказ минздрава области от 05.02.18 N 113

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Порядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации";  Федеральный  закон  от  22.09.1999  N 184-ФЗ "Об

общих    принципах    организации  законодательных  (представительных)  и

исполнительных органов"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения, в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

                           Раздел N 6

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000701
		(отраслевому) перечню	60000200910
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Показатели, характеризующие качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Онкология	16/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100	100	100	медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100	100	100	отсутствие жалоб

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги			Значение показателя государственной объема услуги			Среднегодовой размер платы (цена руб., тариф)			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)	2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	___________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	10	11	12	13
	Онкология	16/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	21	21	21	208 870,0	208 870,0	208 870,0	приказ минздрава области от 05.02.18 N 113

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     4  Нормативные  правовые  акты,  устанавливающие размер платы (цену,

тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

     5 Порядок оказания государственной услуги

     5.1    Нормативные  правовые  акты,  регулирующие  порядок  оказания

государственной услуги

     Федеральный  закон  N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации";  Федеральный  закон  от  22.09.1999  N 184-ФЗ "Об

общих    принципах    организации  законодательных  (представительных)  и

исполнительных органов"

     5.2       Порядок    информирования    потенциальных    потребителей

государственной услуги:

Способ информирования	Состав размещаемой информации	Частота обновления информации
1	2	3
Размещение информации на сайте учреждения в СМИ	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, виды оказываемых услуг, режим работы учреждения, порядок обращения пациентов, ТПГГ	по мере необходимости, не реже 1 раза в год

              Часть 2. Сведения о выполняемых работах

                          Раздел N 1

1	Наименование государственной работы - патологическая анатомия	Уникальный номер по базовому	0833910000
2	Категории потребителей государственной работы - физические лица, юридические лица, органы государственной власти	(отраслевому) перечню	0000000003
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество работы		100
3.1	Показатели, характеризующие качество работы

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	__________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
						Соответствие порядку оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"	процент	744	100	100	100	патологоанатомическое отделение

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель объема работы				Значение показателя объема работы			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		описание работы	2018 год (очередном финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	____________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	13
						количество исследований	единица	642	гистология при патологоанатомическом вскрытии	50	50	50	патологоанатомическое отделение

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

                          Раздел N 2

1	Наименование государственной работы - патологическая анатомия	Уникальный номер по базовому	0833910000
2	Категории потребителей государственной работы - физические лица, юридические лица, органы государственной власти	(отраслевому) перечню	0000000003
3	Показатели, характеризующие объем и (или) качество работы		100
3.1	Показатели, характеризующие качество работы

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель качества государственной услуги			Значение показателя качества государственной услуги			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		2018 год (очередной финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	__________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
						Соответствие порядку оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"	процент	744	100	100	100	патологоанатомическое отделение

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

     3.2 Показатели, характеризующие объем работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель объема работы				Значение показателя объема работы			Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		описание работы	2018 год (очередном финансовый год)	2019 год (1-й год планового периода)	2020 год (2-й год планового периода)
	____________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	13
						количество вскрытий	единица	642	Патологоанатомические вскрытия	50	50	50	патологоанатомическое отделение

Допустимые (возможные отклонения от установленных показателей объема государственной услуги, в пределах которых государственное задание считается выполненным (процентов)

95,0

            Часть 3. Прочие сведения о государственном задании

     1  Основания для  досрочного прекращения выполнения государственного

задания  -  отсутствие  лицензии  на  вид  деятельности,  приостановление

действия лицензии.

     2    Иная   информация,  необходимая  для  выполнения  (контроля  за

выполнением) государственного задания

     3 Порядок контроля за выполнением государственного задания

форма контроля	периодичность	органы исполнительной власти, осуществляющие контроль за выполнением государственного задания
1	2	3
отчет о выполнении государственного задания	ежеквартально в срок до 15 числа, месяца следующего за отчетным кварталом и в срок до 20 января очередного финансового года	министерство здравоохранения Калужской области

     4 Требования к отчетности о выполнении государственного задания

     4.1     Периодичность    представления    отчетов    о    выполнении

государственного задания - ежеквартально

     4.2   Сроки  представления  отчетов  о  выполнении  государственного

задания  -  ежеквартально  в  срок  до  15  числа,  месяца  следующего за

отчетным кварталом и в срок до 20 января очередного финансового года

     4.3  Иные  требования  к  отчетности  о  выполнении государственного

задания

     5 Иные показатели, связанные с выполнением государственного задания

                            ОТЧЕТ О ВЫПОЛНЕНИИ

                        ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ N ____

              на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов

                         от "___" __________ 20_____ г.

		Коды
Наименование государственного учреждения (обособленного подразделения) ГБУЗ КО "Калужский областной клинический онкологический диспансер"	Форма ПО ОКУД	0506001
Виды деятельности государственного учреждения (обособленного подразделения) - деятельность больничных организаций	Дата по сводному реестру.
Вид государственного учреждения - медицинские организации, образовательные организации, научные организации, оказывающие медицинскую помощь
(указывается вид государственного учреждения из базового (отраслевого) перечня)	По ОКВЭД	86.10
	По ОКВЭД
Периодичность - ежеквартально	По ОКВЭД
(указывается в соответствии с периодичностью представления отчета о выполнении государственного задания, установленной в государственном задании)

       Часть 1. Сведения об оказываемых государственных услугах 

                           Раздел N 1

1	Наименование государственной услуги - Паллиативная медицинская помощь	Уникальный номер по базовому
			08209000000
		(отраслевому) перечню	00000300910 2
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, в том числе отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
				амбулаторно		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					результаты внутреннего контроля медицинского учреждения
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
				амбулаторно		Число посещений	посещение	5451	600					563,47	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	338,08200						бухгалтерский отчетность

                           Раздел N 2

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому	0842300020
			0400002000
		(отраслевому) перечню	100
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги:
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Акушерство и гинекология	4/акушерство и гинекология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Акушерство и гинекология	4/акушерство и гинекология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	4					161 890,0	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	647,5600						бухгалтерская отчетность

                               Раздел N 3

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000702
		(отраслевому) перечню	00000200110 0
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги:
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Онкология	20/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Онкология	20/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	22					256 740,0	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	5648,2800						бухгалтерская отчетность

                            Раздел N 4

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000701
		(отраслевому) перечню	80000200510
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Онкология	18/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Онкология	18/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	23					352 660,0	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	8111,1800						бухгалтерская отчетность

                           Раздел N 5

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000701
		(отраслевому) перечню	70000200710
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Онкология	17/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Онкология	17/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	11					230 110,0	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	2531,2100						бухгалтерская отчетность

                           Раздел N 6

1	Наименование государственной услуги - Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования	Уникальный номер по базовому
			08423000701
		(отраслевому) перечню	70000200710
2	Категории потребителей государственной услуги - физические лица, отдельные категории граждан, установленные законодательством Российской Федерации		0
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество государственной услуги
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель качества государственной услуги								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	____________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Онкология	16/онкология		стационар		Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи	Процент	744	100					медицинская карта стационарного больного с проведением внутрибольничного контроля качества
						Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге	Процент	744	100					отсутствие жалоб

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем государственной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги								Средний размер платы (цена руб, тариф)	Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Онкология	16/онкология		стационар		Число пациентов (человек)	человек	792	21					208 870,0	статистическая отчетность
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс. руб	384	4386,2700						бухгалтерская отчетность

                  Часть 2. Сведения о выполняемых работах

                           Раздел N 1

1	Наименование государственной работы - патологическая анатомия	Уникальный номер по базовому (отраслевому) перечню	0833910000 0000000003 100
2	Категории потребителей государственной работы - физические лица, юридические лица, органы государственной власти
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество работы
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество работы

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель качества работы								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	__________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
						Соответствие порядку оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"	процент	744	100					патологоанатомическое отделение

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель объема работы								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	__________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
						Количество исследований	единица	642	50					патологоанатомическое отделение
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс руб	384	125,000					бухгалтерская отчетность

                          Раздел N 2

1	Наименование государственной работы - патологическая анатомия	Уникальный номер по базовому (отраслевому) перечню	0833910000 0000000003 100
2	Категории потребителей государственной работы - физические лица, юридические лица, органы государственной власти
3	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество работы
3.1	Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество работы

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель качества работы								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	__________ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)		наименование	код
1		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
						Соответствие порядку оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"	процент	744	100					патологоанатомическое отделение

     3.2  Сведения  о фактическом достижении показателей, характеризующих

объем работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель объема работы								Источник информации о значении показателя
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в государственном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
	__________ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	_______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)	______ (наименование показателя)		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
						Количество вскрытий	единица	642	50					патологоанатомическое отделение
						Расходы на содержание государственной услуги	тыс руб	384	210,00000					бухгалтерская отчетность

Руководитель (уполномоченное лицо) __________ ___________ _______________

                                   должность     подпись    расшифровка

"___" _______ 20__ г.                             21997,58200