Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
МР "Хвастовичский район"
от 16.02.2018 г. N 57

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков для индивидуального жилищного строительства
гражданам, имеющим трех и более детей,
в МР "Хвастовичский район"

                                                _______________________

                                                _______________________

                                                     (орган учета)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на предоставление земельного участка

                      из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

________________________________ серия ______ N ________ выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________ "__" ______________,

                      (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              наименование городского (сельского поселения)

уполномоченным на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N _________________________ в перечне   земельных    участков,

опубликованном в газете "____________________" от ________ N __________.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей",  в том числе что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

     не предоставлялись ________________________________________________.

                                      (подпись заявителя)

     Указываю  почтовый   адрес, номер   контактного   телефона  и  адрес

электронной почты (последние - при наличии), по  которым   осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ________________/ _______________/

                                           (подпись)

Дата и время приема заявления "__" _________ 20__ г. ___ час. _____ мин.