Приложение N 2. Акт о результатах выездной проверки

Приложение N 2
к приказу министерства
природных ресурсов и экологии
Калужской области
от 18.01.2017 г. N 10-ор

                               Акт

                  о результатах выездной проверки

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

                     (проверяемый период)

г. ________________________                       _______________________

   (место составления акта)                       (дата составления акта)

     На основании________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О.)                     (должность)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О.)                     (должность)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О.)                     (должность)

проведена выездная проверка______________________________________________

                                      (плановая, внеплановая)

деятельности

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

                      (проверяемый период)

     Срок проведения выездной проверки:__________________________________

     Предмет выездной проверки:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ проведения проверки:_________________________________________

                                         (сплошной/выборочный)

     В ходе проведения выездной проверки установлено следующее:__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наличие (отсутствие) нарушений законодательства Российской Федерации и

                           Калужской области)

     Прилагаемые документы к акту о результатах выездной проверки:_______

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших выездную проверку:_________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом о результатах выездной проверки ознакомлен(а), копию акта о

результатах выездной проверки со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя)

                                                 "____"____________20__г.

     Пометка        об отказе ознакомления с актом о результатах выездной

проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)