Приложение N 2. Заявление на предоставление ежеквартальной денежной выплаты и ежегодного денежного пособия

Приложение N 2
к положению
о порядке назначения и предоставления
ежеквартальных денежных выплат и ежегодных
денежных пособий молодым специалистам
сельскохозяйственного производства, осуществляющих
трудовую деятельность в сельскохозяйственных
организациях на территории Калужской области

                                             Министру сельского хозяйства

                                                        Калужской области

                                Заявление

на предоставление ежеквартальной денежной выплаты и ежегодного денежного

                                 пособия

Я, ______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт: серия ______ N _________ выдан "___" _______________ ___ г., кем

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес постоянного проживания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (мобильный) __________________________________________

Диплом: серия ______ номер _________ наименование обр. орг. _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специальность по диплому ________________________________________________

Дата выдачи диплома _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата заключения трудового договора ______________________________________

Адрес организации-работодателя __________________________________________

Контактное лицо в организации ___________________________________________

Телефон организации _____________________________________________________

     Прошу  назначить и перечислять мне ежеквартальную денежную выплату и

ежегодное  денежное пособие в соответствии с Законом Калужской области от

31.10.2017  N 263-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки молодых

специалистов  сельскохозяйственного  производства на территории Калужской

области" на мой лицевой счет ___________________________________________,

открытый в

________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г. __________________ (____________________________)

         дата                 подпись             расшифровка подписи