Приложение

Приложение
к постановлению администрации
"Сухиничский район"
N 180 от 15 марта 2018 г.

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на
производство земляных работ (ордера)"

           Разрешение на производство земляных работ (ордер)

Отдел строительства, дорожного хозяйства и средств сообщения администрации МР "Сухиничский район"

Разрешение N __ от ___. ________. __ 20 г. на производство земляных работ на территории муниципального образования ______________________________________

Выдано организации на производство работ

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

в соответствии с проектом, согласованным с городскими службами.

При производстве работ __________________________________________________

1. Все работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных  сетей,

производить в строгом  соответствии   с   Правилами   благоустройства   и

озеленения территорий городского (сельского) поселений.

До начала работ вызвать на место разрытия представителей от  организаций,

имеющих на балансе подземные коммуникации.

     При производстве работ на проезжей части, тротуаре - согласовать:

Глава администрации

городского (сельского)

поселения _______________________________________________________________

Сухиничский участок филиала

ОАО "Газпром

газораспределение Калуга"

в г. Козельске __________________________________________________________

Сухиничский ЛТЦ

"Сухиничский МЦТЭТ" ПАО

"Ростелеком" ____________________________________________________________

Сухиничский РЭС

филиала "Калугаэнерго" ПО "Кировские

Электрические сети" _____________________________________________________

Филиал "Сухиничский"

ГП "Калугаоблводоканал" _________________________________________________

в/ч 54055 г. Козельск ___________________________________________________

Архитектор администрации МР "Сухиничский

район" __________________________________________________________________

Иные заинтересованные организации _______________________________________

2. Особые отметки. Обеспечить  безопасное   движение   автотранспорта   и

пешеходов

3. Начало работ с _____________________ г.

Окончание работ _______________________ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

     4. При производстве работ с   нарушением    асфальтового    покрытия

обратную засыпку проводить песком на всю глубину траншеи _______________,

щебнем __________ см, асфальтом _______________ см.

     5. Разрытие под асфальтирование: принял _____ 20 __ г.

Подпись ______________ фамилия, имя, отчество ___________________________

     6. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял 20 г.

Подпись ______________ фамилия, имя, отчество ___________________________

Подпись ______________ фамилия, имя, отчество ___________________________

     7. В случае нарушения сроков   производства   работ,   указанных   в

разрешении     на     производство     земляных     работ    (ордер),   к

организациям-нарушителям будут применены   меры   согласно   действующему

законодательству.

     8. Настоящее разрешение на производство земляных работ   (ордер)   и

проект иметь при себе на месте  производства   работ   для   предъявления

инспектирующей организации.

     9. По окончании работ разрешение на производство   земляных    работ

(ордер) вернуть в орган, выдавший данное разрешение.

     10. Наименование и адрес организации подрядчика

_________________________________________________________________________

     11. Фамилия, имя, отчество, должность ответственного за производство

работ

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного за производство работ. ___________________________

М.П. ________________ ____________________________

      должность лица, подпись расшифровка подписи

выдавшего разрешение

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Корешок ордера N _____ на право производство земляных работ, от _________

Выданного (кому _________________________________________________________

Срок работ с ____________ по _____________ г ____________________________

Место работ _____________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Ф., И., О., должность получившего ордер _________________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

Дата получения ________________ 20 ___ г.