Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту Администрации
(исполнительно-распорядительного органа)
городского поселения "Город Балабаново"
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях предоставления им жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                                 Главе Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Фамилия, Имя, Отчество заявителя)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _________ N _______

выдан " ____ " ___________ _____ г. _____________________________________

                                                (кем выдан)

в    соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации    (исполнительно-распорядительному    органу)   городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1 Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных  данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,    запись,   систематизация,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    Администрации

(исполнительно-распорядительного   органа)  городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

" ____ " __________ 20 ____ г. __________________  ______________________

           дата                     подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял(а) " ___ " ________ 20 ___ г. ________  _________________

                             дата              подпись Ф.И.О. специалиста