Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального земельного контроля гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

________________________                          "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                  _______________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

               органом муниципального земельного контроля

                         гражданина N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                     (плановая/внеплановая,

                     документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"_" ____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и  номер   решения   прокурора (его   заместителя) о    согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                             свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

  представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий

                              по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или  требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами, а   также   требований, установленными

федеральными законами, законами Калужской области

(с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки  ознакомлен (а), копию  акта   со   всеми   приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                     уполномоченного представителя)

                                                      "_" ________ 20_ г.

                                                      ___________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)