Приложение N 3. Опросный лист

Приложение N 3
к решению
Городской Думы
г. Калуги
от 28.03.2018 N 64

                                             Подписи двух членов комиссии

                                              ____________ /_____________

                                              ____________ /_____________

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

       Опрос граждан назначен решением Городской Думы города Калуги

                       от _________ 201___ N ____

           "Выявление мнения граждан по вопросу преобразования

 административно-территориальной единицы д. Уварово в виде присоединения

                  к ней с. Уварово-Починковский Карьер"

Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись

     Вопрос N 1. "Согласны             с                  преобразованием

административно-территориальной единицы д. Уварово в виде присоединения к

ней с. Уварово-Починковский Карьер"

Дата проведения:____________ 2018 г.

              "За":                         "Против":

            /-------\                      /--------\

            |       |                      |        |

            \-------/                      \--------/

_________________________________________________________________________

     Порядок    заполнения   опросного  листа:  голосующий  записывает  в

опросный  лист  свои  фамилию, имя и отчество, адрес, ставит любой знак в

квадрате    под   словом  "ЗА"  или  "ПРОТИВ"  в  соответствии  со  своим

волеизъявлением  и  здесь  же  расписывается.  По просьбе голосующего эти

сведения  может  внести  в  опросный лист член комиссии, но ставит знак в

соответствующем квадрате и расписывается сам голосующий.

     Решение  Городской  Думы  города  Калуги  от  _________  N  ____  "О

назначении  консультативного  опроса фактически проживающего населения на

территории    преобразуемой    административно-территориальной    единицы

д. Уварово"