Приложение N 4. Пересчетная ведомость зеленых насаждении

Приложение N 4
к Порядку
выдачи порубочного билета
на вырубку (снос) и/или пересадку
зеленых насаждений на территории
городского поселения город Жуков

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии по регулированию вопросов,

связанных с охраной, защитой и воспроизводством зеленых насаждений

на территории городского поселения город Жуков

_______________________

     МП.    (Ф.И.О.)

"__" ________ 20__ года

                ПЕРЕСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИИ

На земельном участке, расположенном: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование застройщика, собственника, арендатора, пользователя ________

_________________________________________________________________________

N п/п	Номер на дендроплане	Буквенное обозначение на плане (порода, вид зеленых насаждений)	Диаметр ствола (для деревьев - на высоте 1,3 м) см	Возраст кустарников, живых изгородей, цветников, лет	Площадь газонов в	Характеристика состояния зеленых насаждений	Заключение (вырубить, пересадить, сохранить)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Подписи:

     Исполнитель:                  ______________ _______________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

     Председатель Комиссии:        ______________ _______________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

                                   МП.

     Члены Комиссии:               ______________ _______________________

                                   ______________ _______________________

                                   ______________ _______________________

                                   ______________ _______________________