Приложение 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 28.01.2006 N 47

                                  АКТ

                              обследования

N _____________________________          ________________________________

                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                             (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

_________________________________________________________________________

        исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

      Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                         решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                      (Ф.И.О., занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                            и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                 (реквизиты заявителя:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации

_________________________________________________________________________

             и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

         по каким показателям, какие фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

     ______________________          ____________________________________

           (подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

     ______________________          ____________________________________

           (подпись)                               (Ф.И.О.)

     ______________________          ____________________________________

           (подпись)                               (Ф.И.О.)

     ______________________          ____________________________________

           (подпись)                               (Ф.И.О.)

     ______________________          ____________________________________

           (подпись)                               (Ф.И.О.)