Приложение N 8. Образец заполнения согласия представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 8
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                СОГЛАСИЕ

          представителя субъекта персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я, Иванов Иван Иванович

     (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

     выдан "ХХ" ХХ 20ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

                                (кем выдана)

     действующий(ая) на основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ

     (реквизиты    доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего

                                 полномочия)

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

моего/ей:    сына,     дочери,     подопечного,    доверителя   (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

     Ивановой Анны Ивановны

     (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

     Паспорт  ХХ  ХХ  N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России

ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

        (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата

                         и место его выдачи)

для    достижения    следующих     целей:     переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам    Администрации   (исполнительно-распорядительного  органа)

городского  поселения  "Город Балабаново" исключительно в целях обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

     "_______"_________ 20__ г. _______________ _________________________

               дата                  подпись             Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "_____"______ 20__ г. __________ ________________

                                дата           подпись Ф.И.О. специалиста