Приложение N 4 Образец заполнения заявления для предоставления третьей подуслуги муниципальной услуги по выдаче физическим лицам акта приемочной комиссии о приемке жилого (нежилого) помещения в эксплуатацию и постановления, утверждающего акт приемочной комиссии

Приложение N 4
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                 (ФИО)

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                        (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 г. Балабаново, ул. Боровская, д. ХХ,

                                 кв. ХХ

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                 паспорт: ХХ ХХ N ХХХХХХ,

                                 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г.

                                 ОУФМС ХХХХХ

                                 ________________________________________

                                       (серия, N, когда и кем выдан)

                                 действующего(ей) по доверенности от

                                 (на бланке предприятия для юридических

                                                  лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    оформить    ввод    в    эксплуатацию    жилого  (нежилого)

помещения _______________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

общей   площадью  ХХ   кв. м,  расположенного  по  адресу: г. Балабаново,

ул. Боровская, д. ХХ, кв. ХХ

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Правоустанавливающие   документы   на   переводимое   помещение;*

     2. Уведомление  о  переводе  от  __________  20  ___ г. N  _______;*

     3. Акт    приема-передачи    объекта     (в   случае   осуществления

ремонтно-строительных работ на основании договора);

     4. Акт  о  соответствии  выполненных   ремонтно-строительных   работ

требованиям технических регламентов;

     5. Акт  о  соответствии  выполненных   ремонтно-строительных   работ

проектной документации;

     6. Технический паспорт БТИ*;

     7. Документ, удостоверяющий личность;

     8. Согласие на обработку персональных данных;

     9. Доверенность.

     "____" _______________20____ г. ______________   ___________________

                 дата              подпись заявителя  расшифровка подписи

     Документы принял ___________________________________  ______________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)     (подпись)

     Примечание:

     *    -   документ   предоставляется   по   собственной    инициативе

заявителя (ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.