Приложение N 1. Заявление для предоставления первой подуслуги муниципальной услуги по выдаче физическим лицам уведомления о переводе жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                 (ФИО)

                                 от

                                        (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 тел.

                                 паспорт: _______________________________

                                 ________________________________________

                                       (серия, N, когда и кем выдан)

                                 действующего(ей) по доверенности от

                                  (на бланке предприятия для юридических

                                                   лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    оформить  перевод  жилого  помещения  в  нежилое  (нежилого

помещения в жилое)

                          (ненужное зачеркнуть)

общей  площадью   _____  кв. м,   расположенного   по  адресу:  Калужская

область,  Боровский  район, г. Балабаново, ул. _________________________,

д. _____, кв. ______ , в целях использования помещения в качестве: ______

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

     Приложение:

     1. Правоустанавливающие    документы    на   переводимое   помещение

(подлинники)*;

     2. План   переводимого  помещения  с   его   техническим   описанием

(технический паспорт)*;

     3. Поэтажный  план  (1  и  2-го  этажа)  дома,  в  котором находится

переводимое помещение*;

     4. Проект переустройства и  перепланировки  переводимого  помещения;

     5. Выписка  из  домовой  книги  (при переводе помещения из  жилого в

нежилое);

     6. Выписка из финансового лицевого счета (при  переводе помещения их

жилого в нежилое);

     7. Протокол    общего   собрания   собственников   жилых   помещений

многоквартирного дома;

     8. Документ, удостоверяющий личность;

     9. Согласие на обработку персональных данных;

     10 Доверенность.

     "_____"_______________20___г. ________________      ________________

                                 (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                              подписи)

     Документы принял _____________________________________  ____________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)     (подпись)

     ____________________________________________________________________

     Примечание:

     *    -   документ    предоставляется   по   собственной   инициативе

заявителя (ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.