Приложение N 10. Образец заполнения согласия представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 10
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                              СОГЛАСИЕ

             представителя субъекта персональных данных

                  на обработку персональных данных

     Я, Иванов Иван Иванович

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий   личность,  паспорт   серия   ХХХХ   N  ХХХХХХ

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

действующий(ая)  на  основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

     моего/ей:    сына,    дочери,    подопечного,  доверителя  (ненужное

зачеркнуть) _______________

Ивановой Анны Ивановны

           (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                     дата и место его выдачи)

     для    достижения    следующих    целей:    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя