Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
(образец заполнения заявления)
Руководителю Администрации
(исполнительно-распорядительного органа)
городского поселения "Город Балабаново"
________________________________________
от Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрированного по адресу:__________
г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ
________________________________________
тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
СОГЛАСИЕ
представителя субъекта персональных данных
на обработку персональных данных
Я, Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ
________________________________________________________________________,
(кем выдан)
действующий(ая) на основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)
_________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие
Администрации (исполнительно-распорядительный орган) городского
поселения "Город Балабаново", расположенной по адресу: г. Балабаново,
ул. 1 Мая, д. 9А, на обработку предоставленных персональных данных:
фамилии, имени, отчества, _______________________________________________
моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя (ненужное
зачеркнуть) _______________
Ивановой Анны Ивановны
(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)
Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ
_________________________________________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
дата и место его выдачи)
для достижения следующих целей: переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения
Я даю согласие на следующие действия с персональными данными
моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.