Приложение N 10. Образец заполнения согласия представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 10
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                              СОГЛАСИЕ

             представителя субъекта персональных данных

                  на обработку персональных данных

     Я, Иванов Иван Иванович

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий   личность,  паспорт   серия   ХХХХ   N  ХХХХХХ

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

действующий(ая)  на  основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

     моего/ей:    сына,    дочери,    подопечного,  доверителя  (ненужное

зачеркнуть) _______________

Ивановой Анны Ивановны

           (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                     дата и место его выдачи)

     для    достижения    следующих    целей:    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам    Администрации   (исполнительно-распорядительного  органа)

городского  поселения  "Город Балабаново" исключительно в целях обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

     "________"___________ 20___ г. _____________ _______________________

                дата                    подпись            Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "___" _____20___ г. ________ ____________________

                              дата           подпись  Ф.И.О. специалиста