Приложение N 8. Образец заполнения согласия субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 8
(образец заполнения заявления)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                 ______________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, Иванов Иван Иванович

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ,  удостоверяющий   личность,  паспорт  серия  ХХХХ N ХХХХХХ

выдан  "ХХ" ХХ.20ХХ г.  отделом   УФМС   России    ХХХХХХ _______________

                                                            (кем выдан)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, Иванова Ивана Ивановича

     для    достижения    следующих   целей:  получения  согласования  на

перепланировку жилого помещения.

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    Администрации

(исполнительно-распорядительный    орган)   городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

     "_______"___________ 20__ г. _________________ _____________________

                   дата               подпись              Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "______"_____ 20__ г. _________ _________________

                           дата               подпись  Ф.И.О. специалиста