Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
(образец заполнения заявления)
Руководителю Администрации
(исполнительно-распорядительного органа)
городского поселения "Город Балабаново"
________________________________________
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения,
занимаемого заявителем по договору найма
I. Реквизиты заявителя (заявителей)
Фамилия, имя, отчество заявителя |
Иванов Иван Иванович |
|||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя |
серия |
0000 |
номер |
000000 |
кем выдан |
|
|||
когда выдан |
00.00.0000 |
|||
Место жительства |
г. Балабаново, ул., д., корп., кв., |
Номер телефона |
x-xxx-xxx-xx-xx |
|
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности) | ||||
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя |
|
|||
Реквизиты доверенности |
от |
|
N |
|
II. Место нахождения жилого помещения:
субъект Российской Федерации |
Калужская область |
||
муниципальное образование |
Муниципальное образование "Город Балабаново |
||
улица |
Лесная |
квартира (комната) |
0 |
дом |
0 |
подъезд |
|
строение |
0 |
этаж |
|
III. Собственник(и) жилого помещения (нужное выбрать и отметить):
МО "Город Балабаново" |
V |
Калужская область |
|
Российская Федерация |
|
Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)
переустройство |
V |
перепланировку |
|
переустройство и перепланировку |
|
жилого помещения, занимаемого на основании договора найма, согласно
прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с
" " 20 г. по "_____" ________________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору найма от найма от " 00 " января 2000 г. N 000000:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество нанимателя |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
Петров Петр Петрович |
Паспорт 0000 000000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или)
перепланируемое жилое помещение (подлинник или нотариально заверенная
копия), если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним на N листах:
Вид документа |
Реквизиты документа |
Подлинник |
Нотариально заверенная копия |
Договор социального найма |
N 000 от 00.00.0000 |
|
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на N листах.
По собственной инициативе:
1) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на N листах;
2) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,
истории или культуры) на ________ листах;
3) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.): на
________ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
" " 20 г. Иванов И.И.
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим
заявление)
Документы представлены на приеме " " 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______ " " 20__ г.
Выдана расписка в получении документов " " 20__ г.
Расписку получил " " 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.