Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

Приложение N 1

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

     Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения,

           принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

     I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
Реквизиты доверенности	от		N

     II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации		Калужская область
район		Боровский
город		Балабаново
улица		квартира (комната)
дом		подъезд
строение		этаж

     Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство

перепланировку

переустройство и перепланировку

     жилого  помещения,  занимаемого  на  основании  права собственности,

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок    производства       ремонтно-строительных      работ        с

"         "           20    г. по "_____" ________________    20___    г.

Режим    производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

     Обязуюсь:

     - осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     - обеспечить     свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие  документы   на   переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое  жилое  помещение  (подлинник  или нотариально заверенная

копия),  если  право  на  переустраиваемое  и (или) перепланируемое жилое

помещение  не  зарегистрировано  в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах.

     По собственной инициативе:

     1) правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое   и   (или)

перепланируемое  жилое  помещение, если право на переустраиваемое и (или)

перепланируемое     жилое    помещение    зарегистрировано    в    Едином

государственном  реестре  прав  на недвижимое имущество и сделок с ним на

_____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2) технический  паспорт   переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     3) заключение  органа  по   охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

     4) иные  документы   (доверенности,  выписки  из  уставов и др.): на

_____ листах.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"   "        20   г.

      (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"   "        20   г.

      (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"   "        20   г.

      (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"   "        20   г.

      (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

                                заявление)

Документы представлены на приеме          "     "                 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______  "    "               20__ г.

Расписку получил                          "     "                 20__ г.

Выдана расписка в получении документов    "     "                 20__ г.

____________________

 (подпись заявителя)

     Примечание:

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество  лица,  уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.