Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты за проезд на внутрирайонных линиях детям из многодетных семей, проживающих в сельской местности и посещающих образовательные учреждения муниципального района "Жиздринский район"

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты за проезд
на внутрирайонных линиях
детям из многодетных семей,
проживающих в сельской местности и
посещающих образовательные учреждения
муниципального района "Жиздринский район".

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                      "Жиздринский район"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной денежной выплаты за проезд

                      на внутрирайонных линиях детям

          из многодетных семей, проживающих в сельской местности и

                  посещающих образовательные учреждения

                муниципального района "Жиздринский район".

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выдан ___________________________

____________________________________________________ "_____" ___________,

зарегистрированный(ая) по адресу: Калужская область, ____________________

_______________________________________, тел.: __________________________

прошу назначить моим детям:

     1) _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______________ N ________________________

                                 (реквизиты свидетельства о рождении)

учащемуся ________ класса _______________________________________________

                                   (наименование учреждения)

     2) _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______________ N ________________________

                                   (реквизиты свидетельства о рождении)

учащемуся ________ класса _______________________________________________

                                     (наименование учреждения)

     3) _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______________ N ________________________

                                   (реквизиты свидетельства о рождении)

учащемуся ________ класса _______________________________________________

                                    (наименование учреждения)

ежемесячную  денежную  выплату  за  проезд  на  внутрирайонном транспорте

для    детей    из    многодетных   семей,   посещающих   образовательные

учреждения,    расположенные    на    территории    сельских    поселений

Жиздринского района.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

даю    согласие   на   обработку   представленных   в   ходе   назначения

ежемесячной  денежной  выплаты  персональных  данных  отделом  социальной

защиты населения.

     Обязуюсь  сообщить в органы социальной защиты населения в 3-месячный

срок  об  изменениях,  влияющих  на  право получения ежемесячной денежной

выплаты.

     В    случае    выявления   сведений,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной  денежной выплаты обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Прошу  выплачивать  ежемесячную  денежную  выплату  через  кредитную

организацию _____________________________________________________________

     "___" ____________ 20 г.                    ________________________

                                                        (подпись)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Принял специалист ОСЗН __________________________________________________

Регистрационный номер заявления ______________ дата _____________________

Уведомление получил: дата ____________________ подпись __________________