Приложение. Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы

Приложение
к Положению о реестре
парковочных разрешений Героев

                               Заявление

   о внесении в реестр парковочных разрешений Героев Советского Союза,

      Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы

     Прошу внести в реестр парковочных   разрешений   Героев   Советского

Союза, Героев Российской Федерации и  полных   кавалеров   ордена   Славы

запись:

     о парковочном разрешении;

     сведения об изменении записи о парковочном разрешении;

     сведения об аннулировании парковочного разрешения.

                    (нужное подчеркнуть)

     Данные заявителя:

Фамилия _____________________ Имя _________________ Отчество ____________

Документ, удостоверяющий личность:

тип документа _______________ серия _____________________________________

N __________________________ документа __________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

когда выдан _____________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

     Данные уполномоченного лица:

Фамилия _____________________ Имя ________________ Отчество _____________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

тип документа ________________ серия _____________ N документа __________

кем выдан ____________________________ когда выдан ______________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

     Данные о транспортном средстве (ТС):

марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:

_________________________________________________________________________

     Все поля являются обязательными для заполнения.

     Прилагаю документы, необходимые для внесения   записи    в    реестр

парковочных разрешений Героев Советского   Союза,    Героев    Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы (в подлиннике и копии):

     1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2. Копия свидетельства о регистрации транспортного средства.

     3. Копия страхового свидетельства    государственного    пенсионного

страхования.

     4. Копия документа, удостоверяющего статус Героя Советского   Союза,

Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы.

     5. Копии  документа,    удостоверяющего    личность    представителя

заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя.

     6. Копия документа, подтверждающего факт   смерти   (гибели)   Героя

Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного  кавалера   ордена

Славы и родственные отношения с ним.

     7. Согласие на обработку   персональных данных,    составленное    в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006    N 153-ФЗ

"О персональных данных".

Подпись

_______________________________/________________________________________/

Дата _______________________________

Служебные отметки

Заявление поступило:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в Реестр парковочных разрешений (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения)

Дата: