Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение 1
к Положению
по предоставлению
субсидий из бюджета
МО ГП "Город Мосальск"
некоммерческим организациям

                               Заявление

            на участие в конкурсном отборе некоммерческих

               организаций для предоставления субсидии

           (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Качественный и количественный состав целевой группы проекта (программы)
Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями), помещение (адрес, площадь), оборудование, информационные ресурсы (издания)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте (программе), представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций
Наименование проекта (программы)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект (программу)
Сроки реализации проекта (программы)
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии

Краткое описание мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций

для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

_____________________________________                         ___________

(наименование должности руководителя                           (подпись)

_______________________

 (фамилия, инициалы)

   некоммерческой

    организации)

"__" ____________ 20__ г.         М.П.