Приложение N 1. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
постановки на учет и предоставления
им жилых помещений муниципального фонда
по договорам социального найма на территории
муниципального района "Износковский район"

                                                      Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                     "Износковский район"

                                                             В.В. Леонову

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                      /фамилия, имя, отчество полностью/

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    с ______________________________ года

                                    паспорт: серия ___________ N ________

                                    выдан "___" _________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

           о согласии на проверку сведений, содержащихся

             в документах, представленных в орган учета

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

представляющий  установленные   статьей   2   либо   статьей   6  (нужное

подчеркнуть)  Закона  Калужской  области  "О  реализации  прав граждан на

предоставление    жилых   помещений  муниципального  жилищного  фонда  по

договорам социального найма" документы в ________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа учета либо уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

в отношении себя и членов моей семьи (указать фамилии, имена, отчества,

даты рождения детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родство	Год рождения	С какого времени проживает
1
2
3
4

настоящим  выражаю   согласие   на   проверку   сведений,  содержащихся в

представленных  мною  документах, в отношении себя и вышеуказанных членов

моей семьи.

                        Заявитель: ______________________________________

                                                  (подпись)

                                   Члены семьи заявителя:

                                   ______________________________________

                                                  (подпись)

                                   ______________________________________

                                                  (подпись)

                                              "___" _____________ 20__ г.

Подпись гражданина ______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество должностного лица

                      органа учета, принимающего документы указанного

                                        гражданина)

_________________________________________________    М.П.

                  (подпись)