Приложение N 5.Заявление о рассмотрении вопроса о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии, как неработающему пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации

Приложение N 5
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц
в соответствии с законодательством
Калужской области"

                             Заведующей ОСЗН Администрации МР

                             "Спас-Деменский район" Калужской области

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______ N ___________________

                             выдан ______________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                             контактный телефон: ________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  24.03.2003  N 293  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты к

пенсии  неработающим  пенсионерам,  имеющим  почетные  звания  Российской

Федерации,  ранее  работавшим в бюджетных организациях" как неработающему

пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Постановления N 293 следует читать как "от 24.04.2003"

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ___________

______________ в _______________________________________________________.

                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю  свое  согласие)  ОСЗН  Администрации  МР  "Спас-Деменский  р-н"

расположенному  по  адресу:  г. Спас-Деменск,  ул. Советская,  д. 129, на

обработку    (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных с

целью  определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления

денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

       ______________                            _____________________

           (дата)                                 (подпись заявителя)