Приложение N 4. Заявление о рассмотрении вопроса о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии, как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

Приложение N 4
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц
в соответствии с законодательством
Калужской области"

                             Заведующей ОСЗН Администрации МР

                             "Спас-Деменский район" Калужской области

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______ N ___________________

                             выдан ______________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                             контактный телефон: ________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  6.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,    достигшим   100-летнего  возраста,  проживающим  на  территории

Калужской области как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ___________

______________ в ________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю   свое  согласие  ОСЗН  Администрации  МР  "Спас-Деменский  р-н"

расположенному  по  адресу:  г. Спас-Деменск,  ул. Советская,  д. 129, на

обработку    (сбор,    систематизацию,  нак