Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к Закону Калужской области
от 22 июня 2018 N 358-ОЗ

                       НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                        (наименование организации)

     3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ________________________

                                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                                    (республика, край, область,

_________________________________________________________________________

                округ, город, район, поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                              (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

                наименование учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными, региональными, ведомственными  наградами

награжден(-а) и даты награждений ________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних  учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению _____________________________________________________________

___________________________      _________________

  (должность руководителя)          (подпись)

М.П.

                      НАГРАДНОЙ ЛИСТ ОРГАНИЗАЦИИ

     1. Организационно-правовая форма ___________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Полное наименование организации _________________________________

     3. Сокращенное наименование организации ____________________________

     4. Адрес (место нахождения) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Дата регистрации ________________________________________________

     6. Наименование регистрационного органа ____________________________

     7. Регистрационный номер ___________________________________________

     8. Вид деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Какие награждения имеет организация _____________________________

_________________________________________________________________________

     10. Характеристика с указанием конкретных достижений  представляемой

к награждению организации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________      __________________

  (должность руководителя)           (подпись)

М.П.