Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание государственной социальной помощи"

                                          Заведующему ОСПиС администрации

                                                   МР "Куйбышевский район

                                                            Булашову А.Н.

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                   адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                            паспортные данные

                                   ______________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области":

     1. На основании социального контракта;

     2. В виде ежегодной единовременной денежной выплаты.

     (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю:

N	Сведения о составе семьи	Сведения о доходах (в руб.) и принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о предоставлении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг
1
2
3
...

К    настоящему   заявлению   прилагаю   копии   следующих    документов,

подтверждающих  право  на  получение  государственной социальной помощи в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области" (нужное отметить):

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Справку о составе семьи;

     - Сведения о доходах;

     -  Сведения  о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

имуществе;

     -  Сведения  о  регистрации  по  месту жительства или регистрации по

месту пребывания от Министерства внутренних дел Российской Федерации;

     -   Сведения  о  регистрации  в  установленном  порядке  в  качестве

безработного от органа службы занятости населения;

     -  Документ,  подтверждающего  необходимость  осуществлении ухода за

инвалидом  I  группы,  либо  за  престарелым,  нуждающимся  в  постоянном

постороннем  уходе,  либо  за  ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет от

медицинской  организации  (в отношении заявителей, осуществляющих уход за

инвалидом   I  группы,  за  престарелым,  нуждающимся  в  соответствии  с

заключением  медицинской  организации  в постоянном постороннем уходе или

осуществляющих уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет;

     -  Документ,  подтверждающий  осуществление  ухода  за  ребенком  до

достижения    им  трехлетнего  возраста  от  медицинской  организации  (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход за ребенком до достижения им

трехлетнего возраста);

     -  Документ, подтверждающий осуществление ухода за ребенком не более

чем  до достижения им шестилетнего возраста от медицинской организации (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход за ребенком, который требует

ухода    в   течение  времени,  определенного  в  медицинском  заключении

врачебной    комиссии   медицинской  организации,  но  не  более  чем  до

достижения им шестилетнего возраста);

     -  Документ,  подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих

образовательную    деятельность,    по    очной   форме  от  организаций,

осуществляющих  образовательную  деятельность  (в  отношении  заявителей,

обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях);

     -  Документы,  подтверждающие  статус  многодетной  семьи  от органа

местного  самоуправления в сфере социальной защиты населения (в отношении

родителей многодетной семьи);

     -  Сведения о назначении государственной пенсии от Пенсионного фонда

Российской Федерации (в отношении получателей государственной пенсии);

     - Трудовая книжка.

2. Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации.

     Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение  социального

контракта и обработку своих персональных данных:

     1. __________________________ __________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)

     2. __________________________ __________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)

     3. __________________________ __________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)

     Я   предупрежден  (а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  социальной  помощи. Против проверки представленных мной

сведений  и  посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты

населения  не  возражаю,  даю  согласие  на  обработку своих персональных

данных. На полном государственном обеспечении не нахожусь.

Дата __________             Подпись заявителя __________________

Принято документов _____      Принял ________________________

                                            (подпись)