Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации за проезд с указанием согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Компенсация за проезд детям,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении,
и сопровождающим их лицам"

                                           В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

Я, _________________________________, паспорт: __________________________

          (Ф.И.О. родителя)                         (серия, номер)

выданный "__" _____________ ____ г. ____________________________________,

проживающая (щий) по адресу: ___________________________________________,

тел.: ____________________________, моб. тел.: __________________________

прошу   предоставить   компенсацию  за  проезд в междугородном транспорте

к месту лечения и обратно моему ребенку _________________________________

                                               (Ф.И.О. ребенка)

и _______________________________________________________________________

       (Ф.И.О. родителя, сопровождающего ребенка к месту лечения)

Назначенную сумму компенсации прошу перечислить:

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка _____________________________________________________;

БИК ______________________

ИНН банка _________________ КПП банка _________________

N лицевого счета _______________________________________.

Для предоставления указанной компенсации прилагаю следующие документы:

1. Заключение     участкового   педиатра   о   нуждаемости   ребенка    в

санаторно-курортном лечении.

2. Корешок   путевки   (курсовки)   о  пребывании  в  санаторно-курортном

учреждении с _______________ по _______________.

3. Проездные документы до места лечения и обратно на сумму _____________.

4.  Справки  о  доходах   всех   членов  семьи  за  последние три месяца,

предшествующие  месяцу  отъезда ребенка на санаторно-курортное лечение, в

количестве ________ штук.

5. Свидетельство о рождении ребенка (детей).

6. Справка о составе семьи (выписка из домой книги).

7. Другие документы (перечислить): _____________________________________.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с  целью  получения  компенсации  за проезд и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата _________________              Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется Управлением социальной защиты населения.

Документы принял ______________ Расчет доходов произвел _________________

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, полиции и др.
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещения вреда здоровью, суммы питания и др. выплаты
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Общий доход семьи за расчетный период
Среднедушевой доход семьи за месяц
Величина прожиточного минимума на душу населения
Стоимость проезда ребенка и сопровожд. лица в оба конца

Заключение: право  на  предоставление  компенсации  за  проезд  в размере

_____________ руб. имеется (не имеется).

Начальник управления социальной защиты населения ________________________

                                                     (подпись, дата)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)