Приложение N 5. Заявление о снятии с учета

Приложение N 5
к Административному регламенту Администрации
города Обнинска по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                    Начальнику Управления общего

                                    образования Администрации города

                                    Обнинска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    Паспорт серия ________ N ____________

                                    Кем выдан ___________________________

                                    Дата выдачи: ________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: _________________

                                    E-mail: _____________________________

                                заявление.

     Прошу снять с учета в АИС  "Е-услуги.  Образование"   заявку   моего

ребенка: ________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

     Дата рождения: "_____ " _______________ 20 ____ год.

По причине: _____________________________________________________________

"_____ " ________________ 20 _____ г.

Я, _____________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении

и внесенных в систему "Электронная очередь в  дошкольные  образовательные

организации Калужской области", в порядке  и  на  условиях,  определенных

Федеральным законом от 27.06.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____ " ________________ 20 _____ г.               _____________________